林玉蘋的部落格

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雲南鎮雄老楊永康打工多年。一天騎車摔倒右腳踇趾擦傷，認為事情不大未作任何處理，7天後"中槍"破傷風搶救無效不幸身亡。51歲的李先生生命垂危在洪湖被確診為破傷風后轉診到武漢市醫療救治中心緊急救治，原因為前幾天赤腳下魚塘右腳後跟被什麼東西扎了一下，也沒太在意。諸如此類現象在我國乃至世界每天都有大量發生。破傷風是一種嚴重危害人民生命健康的疾病,當今仍然是一個世界性的難題,特別在廣大貧困落後的第三世界的國家和地區更為嚴重。據統計, 其死亡率為20—40％左右。全世界每年有近一百萬的死亡病例,而其中80%為新生兒和兒童。 ...破傷風發生率低死亡率高 人類為了認識、治療和預防破傷風作出了不懈的努力。早在1884年,科學家就發現了破傷風與泥土中的細菌有關。1890年證實動物產生破傷風的癥狀,是因為有一種毒素的存在。並於1926年用破傷風類毒素成功地給人進行了免疫,從而開創了類毒素預防免疫的新時代]。破傷風是一種歷史較悠久的梭狀芽孢桿菌感染，梭菌侵入人體傷口、生長繁殖、產生毒素可引起一種急性特異性感染。破傷風桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風一般都發生在傷後，一切開放性損傷都可能引發破傷風。其主要性質： 特徵 菌體細長，長4～8um，寬0.3～0.5um，為專性厭氧菌，最適生長溫度為37℃，營養要求不高，其芽孢抵抗力強大。在土壤中可存活數十年，能耐煮沸40～50分鐘。對青黴素敏感，硫胺類有抑菌作用。分布 大量存在於人和動物腸道中，由糞便污染土壤，是一種厭氧性芽孢桿菌，經傷口感染引起疾病。於自然界中可由傷口侵入人體，發芽繁殖而致病，但破傷風梭菌是厭氧菌，在一般傷口中不能生長，傷口的厭氧環境是破傷風梭菌感染的重要條件。窄而深的傷口（如剌傷），有泥土或異物污染，或大面積創傷、燒傷、壞死組織多，局部組織缺血或同時有需氧菌或兼性厭氧菌混合感染，均易造成厭氧環境。有利於破傷風桿菌生存。 致病物質及致病機理 破傷風梭菌感染易感傷口後，芽孢發芽成繁殖體，在局部繁殖並釋放破傷風痙攣毒素及破傷風溶血素。前者作用於運動細胞導致全身肌肉強直性收縮出現角弓反張（破傷風特有的癥狀），是引起癥狀的主要毒素。後者則能引起局部組織壞死和心肌損害。毒素也能影響交感神經，導致大汗、血壓不穩定和心率增速等。所以破傷風是毒血癥。感染條件 破傷風梭菌是一種非侵襲性細菌，芽孢廣泛分布於自然界中，一般不引起疾病。傷口內有破傷風桿菌，並不一定發病；破傷風的發生除了和細菌毒力強、數量多，或缺乏免疫力等情況有關外，局部傷口的缺氧是一個有利於發病的因素。當機體存在窄而深的傷口，或伴有需氧菌及兼性厭氧菌的同時感染，或壞死組織多、泥土或異物污染傷口而形成局部缺血，缺氧，有利於破傷風梭菌的繁殖。泥土內含有的氯化鈣或有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時促使組織壞死，有利於厭氧菌繁殖，故帶有泥土的繡釘或林刺的刺傷容易引起破傷風。破傷風多見於戰傷。平時除創傷感染外，分娩時斷臍不潔；胃腸道手術後；手術器械滅菌不嚴，均可引起發病。新生兒破傷風（俗稱臍風）尤為常見。臨床表現 破傷風潛伏期長短不一，往往與曾否接受過預防注射，創傷的性質和部位及傷口的處理等因素有關。平均為6～10日，亦有短於24小時或長達20～30日，甚至數月，或僅在摘除存留體內多年的異物如子彈頭或彈片後才發生破傷風。新生兒破傷風一般在斷臍帶後7日左右發病，故俗稱七日風。一般來說，潛伏期或前驅癥狀持續時間越短，癥狀越嚴重，死亡率越高。病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠、局部疼痛、咀嚼無力、肌肉牽拉、抽搐及強直、下頜緊張、張口不便等前驅癥狀。這些前驅癥狀一般持續12～24小時，接著出現典型的肌強烈收縮，最初是咬肌。病人開始感到咀嚼不便，張口困難，隨後牙關緊閉；面部表情肌群呈陣發性痙攣，使病人具有獨特的苦笑表情。頸項肌痙攣時出現頸項強直，頭略後仰，不能做點頭動作。背腹肌同時收縮，但背肌力量較強，以致腰部前凸，頭及足後屈，形成背弓，成為角弓反張狀。四肢肌收縮時，因屈肌經伸肌有力，肢體可出現屈膝、彎肘、半握拳等姿態。在持續緊張收縮的基礎上，任何輕微刺激，如光線、聲響、震動或觸碰病人身體，均能誘發全身肌群的痙攣和抽搐。每次發作持續數秒至數分鐘，病人面色紫紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻後仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。發作間歇期間，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全鬆弛。強烈的肌痙攣，有時可使肌斷裂甚至發生骨折。膀胱括約肌痙攣又可引起尿瀦留。持續性呼吸肌群和膈肌痙攣，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期間，病人神志始終清楚，一般無高熱。高熱的出現往往提示有肺炎的發生。病程一般為3～4周。自第二周後，隨病程的延長，癥狀逐漸減輕。但在痊癒後的較長一段時間內，某些肌群有時仍有緊張和反射亢進的現象。少數病人表現為局部破傷風。僅有受傷部肌肉的持續性強直，可持續數周至數月，以後逐漸消退。但有時也可發展為全身性破傷風。局部破傷風的預後較佳。併發癥  除可發生上述的骨折、尿瀦留和呼吸停止外，尚可發生以下併發癥：窒息；肺部感染；酸中毒；循環衰竭甚至發生休克或心搏驟停。這些併發癥往往是造成病人死亡的重要原因。防治原則 由於破傷風痙攣毒素能迅速與神經組織發生不可逆性結合，故一旦發病治療困難，所以防治尤為重要。傷口應做到清創、擴創，同時使用大劑量青黴素抑制細菌繁殖。用破傷風抗毒素對患者進行緊急預防，對已發病的人有要進行特異性治療。易感人群如兒童、軍人和易受外傷人群應接種破傷風類毒素，兒童應採用百日破三聯疫苗進行接種預防。注意產婦衛生。治療 破傷風是一種極為嚴重的疾病，要採取積極的綜合治療措施，包括消除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治併發癥等。破傷風的殘廢率約為10％。⒈消除毒素來源（處理傷口）   有傷口者，均需在控制痙攣下，進行徹底的清創術。清理壞死組織和異物後，敞開傷口以利引流，並用3％過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗或經常濕敷。如原發傷口在發病時已癒合，則一般不需要清創。⒉使用破傷風抗毒素中和游離的毒素   因破傷風抗毒素和人體破傷風免疫球蛋白均無中和已與神經組織結合的毒素的作用，故應儘早使用，以中和游離的毒素。⒊控制和解除痙攣  病人應住單人病室，環境應儘量安靜，防止光聲刺激。注意防止發生附床或褥瘡。控制和解除痙攣是治療過程中很重要的一環，如能做好，在極大程度上可防止窒息和肺部感染的發生，減少死亡。 ...及時注射破傷風針以中和毒素 需要注意的幾個問題：需要打破傷風針的情況  由於破傷風桿菌是厭氧菌，在無氧的條件下或傷口較深併合、伴有有氧菌感染的情況下易生長繁殖（有氧菌消耗氧氣使厭氧菌容易繁殖），破傷風桿菌在泥土及鐵鏽中多見，所以在較深沾染泥土或被鐵鏽類鐵器扎傷時均應打破傷風針，一般來說，只是被非鐵器物劃傷表皮，傷口不深，清創後可以不打。大多都應選擇打破傷風針。破傷風針皮試過敏 可改為注射人破傷風免疫球蛋白（TIG，來源於人）來獲得保護或採取破傷風針脫敏注射法，分次少量注射，注射時間不應超過24小時，但超過後仍有注射價值。（因為破傷風感染潛伏期一般為一周左右，但最快24小時可發病，故受傷後越早注射越好。人破傷風免疫球蛋白製備複雜、成本較高，但具有使用安全、中和毒素作用強、一般無過敏反應等優點，目前國際上普遍採用其代替破傷風針。受傷後應如何進行免疫接種  臨床研究證明，並非所有的創傷都適合或需要注射破傷風針或人破傷風免疫球蛋白，而是應根據傷者個體差異和創傷的具體情況決定。1.傷口小、表淺、清潔、無異物或壞死組織者，無免疫或免疫不全、免疫史不清、加強免疫超過10年的，注射一針破傷風針，同時接受或完成全程免疫接種或加強免疫；全程免疫和加強免疫未超過10年的，原則上不再進行免疫預防。 2.傷口大、深、清潔、有破傷風感染的潛在可能性者，未免疫或免疫不足、末次加強免疫時間超過10年的，可加強注射一針破傷風類毒素針，同時應在對側注射250IU的人破傷風免疫球蛋白或破傷風針1500IU；末次加強免疫時間在5～10年的，則只加強注射一針破傷風類毒素針。3.傷口大而深、污染不潔，有大量異物、壞死組織，或未徹底清創傷口者，未免疫或免疫不足、末次加強免疫已超過10年的，應加強注射一針破傷風類毒素同時在對側部位注射500IU的人免疫球蛋白或3000IU的破傷風針；末次加強免疫時間在5～10年間者，則加強注射一針破傷風類毒素針。總之，對於注射人免疫球蛋白或破傷風針對預防治療破傷風不論時間早晚都可獲得良好的免疫效果，但仍應該早期注射效果更佳，因為它們都只能中和體內游離的破傷風毒素，且不能透過血腦屏障。一旦破傷風毒素與神經結合，便難以中和，從而直接影響免疫效能。但這也並不意味著創傷晚期就沒有注射的必要了。相反，污染程度嚴重的創傷，即使超過通常潛伏期，仍需注射，甚至還應適當加大劑量。另外，雖然類毒素、球蛋白、破傷風針都是破傷風預防治療的特效藥物，但破傷風桿菌是厭氧菌，在小而深的傷口內的厭氧環境中極易生長繁殖。因此，破傷風處理原則還應包括創傷後早期徹底清創，改善局部循環，通過人工免疫中和游離毒素；控制和解除痙攣，保持呼吸通暢，防止併發癥等。破傷風針注射時機  一般認為，儘可能在傷後 12h 或 24h 內肌注，實際工作中，我們會遇到很多受傷超過 24 小時的患者，這時還是應該注射，我們強調早期應用是因為，破傷風針可中和傷口部位及血中游離的破傷風毒素，預防和治療破傷風，但不能中和已與神經細胞結合的毒素，所以肯定是越早越好。不過，若是超過了 24 小時的話用量要加倍，在糖尿病人也是如此。破傷風針注射劑量   劑量根據用藥目的不同而不同，預防用藥時，一般皮下或肌肉注射每次 1500～3000U，兒童與成人相同，傷勢重者加 1～2 倍，經 5-6 日，如破傷風感染危險未消除，可重複。治療用藥時，第 1 次肌肉或靜脈注射 5-20 萬 U，兒童與成人同，以後視病情而定，傷口周圍可注射抗毒素。新生兒 24 小時肌肉或靜注 2-10 萬 U。 飲酒後注射破傷風針 關於飲酒和破傷風針過敏的關係，目前尚無報導。一般建議酒醒後再進行皮試，因不能確定酒精對皮試結果的影響。孕婦注射破傷風針  孕婦不是破傷風針注射的禁忌，主要禁忌癥為存在破傷風針過敏的人群。對於從未注射過破傷風類毒素的孕婦，在破傷風高發區或從事易受外傷的工作者，最好進行破傷風類毒素注射，3 次注射即可。對於有免疫力的孕婦，如受到外傷，可能感染破傷風時，則應注射破傷風針。兒童注射破傷風針  我國未成年人多數都接受過正規的破傷風免疫接種，這種主動免疫可在較長時間內產生很好的免疫效果。凡在免疫規劃階段接受過破傷風類毒素疫苗全程預防者，在接種後 10 年內受傷就可不再應用破傷風針 或 人破傷風免疫球蛋白，傷後僅需注射類毒素 0.5ml，即可預防破傷風；超過 10 年者，如傷口污染不重，也僅需注射類毒素 0.5ml；只有未經過主動免疫、傷口污染嚴重的患者，才需要注射破傷風針或免疫球蛋白。注射破傷風針後短期內再次受傷 臨床上很多傷員，在注射破傷風後，短期內再次受傷，遇到這種情況還需不需要再打 TAT 呢？對於這個問題，我們要清楚，破傷風針是抗毒素，並不是疫苗，只能中和毒素，而不能抑制或殺滅，因此它是即時預防，作用時間很短。有報導認為破傷風針的有效期為 5-6 天，最短 10-14 小時，幾乎只要有新的較深的傷口就要重新打。這也是為什麼創傷嚴重時需要補打破傷風針了。注射破傷風針不一定能完全預防破傷風  無論經自動免疫產生的，被動免疫獲得的抗體都是中和毒素而不是殺滅破傷風桿菌。所以，傷口徹底清創不利於破傷風繁殖才是預防的關鍵。另外，抗生素有殺菌或抑菌作用，足量的應用對預防也很重要，其次才是被動免疫，被動免疫尤其是破傷風針作用時間短，很難對潛伏期範圍很長的破傷風都有預防作用。有時污染嚴重，產生素毒多，常規用量也不能完全中和外毒素，解決的辦法是若創傷污染嚴重，加大破傷風針的劑量 2-3 倍，若有潛在厭氧菌感染可能時，一周後再追加應用破傷風針或被動免疫同時應用人工自動免疫，但部位器械應分開，最好是對發生破傷風機會較多的人群及孕婦在未受傷時行人工自動免疫。 破傷風雖然發生率低但死亡率高，因此應該得到人們的重視，加強預防是控制破傷風的重中之重，特別在人們的日常生活中，經常與寵物或其它動物接觸而被咬傷等等都應該進行破傷風接種處理。 ...清創

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